Notícias

Diálise Longa Nocturna (8 hr 3x/semana)
 

A Hemodiálise Longa (8 horas) 3 vezes por semana têm inumeras ...

NICE Guidelines
  

O National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, U.K.) ...

FDA e Eritropoietinas

A FDA obrigou os Laboratórios que comercializam Eritropoietinas a alterarem a bula afim ...

Anemia no Insuficiente Renal
  O tratamento da anemia no Insuficiente Renal com Eritropoietina é uma prát...

Diálise Curta Diária
 

Kjellstrand, Buoncristiani, Ting, Traeger, Piccoli, Galland, Young and Blag...

Dialise Nocturna
 A Hemodiálise Nocturna é a forma de Diálise mais eficiente sobre todos os...

Programar as Férias
 Estamo-nos a aproximar do período de férias, e para o seu bem-estar e conforto, ...

Website Centrodial
Está no ar o novo website Centrodial. Encontra-se em fase de desenvolvimento, pelo que alguma...

Complicações do Acesso Vascular

Quais são as complicações da FAV?

As complicações resultam muitas vezes da má utilização da FAV ou problemas patológicos que o individuo possa apresentar.

  • Trombose

  • Formação de aneurismas

  • Infecção

  • Baixo débito

  • Hipertensão venosa/edema

  • Sindrome de roubo

  • FAV de alto débito

Trombose

A trombose é uma das complicações mais frequentes.

 

Na sua origem pode estar:

  • problemas de hipercoagulação, em que o sangue é pouco fluido, levando facilmente à formação de trombos.

  • baixo débito sanguinêo.

O baixo débito pode estar associado a:

  • hipotenção

  • desidratação

  • estenose ( aperto ) ou obstrução dos vasos sanguinêos.

São sinais de estenose:

  • baixa de fluxo

  • aumento da pressão venosa ( > que 250 mmHg para um QB de 250 ml/m, com agulhas 15G e hematócrito  de 27% )

  • aumento do tempo de hemostase

  • veias sempre dilatadas,  mesmo depois de elevado o braço.

A trombose da FAV pode ser evitada se forem tomadas as medidas adequadas, nomeadamente através de medicação anticoagulante e estudo e correcção de eventuais estenoses.

 

Situações como  compressão exagerada durante a hemostase, hematomas, roupas apertadas sobre o braço da FAV e dormir sobre o mesmo, propiciam a trombose.

Aneurismas

Existem dois tipos de aneurismas: verdadeiros e falsos.

 

Os aneurismas verdadeiros resultam da dilatação anormal dos vasos ( artérias ou veias ). No caso dos aneurismas dos acessos para HD, são  provocados por deficiênte cicatrização dos locais de punção, em que os tecidos se tornam mais frágeis. As punções repetidas sempre no mesmo local propiciam o aparecimento destes aneurismas. A pressão constante do sangue no interior da veia, também é factor coadjuvante na formação dos aneurismas.

 

Também podem surgir aneurismas no local da anastomose, embora os mais frequentes sejam os situados nos locais de punção.

 

A sua gravidade depende do seu tamanho. A rutura de aneurisma é uma situação urgente em que há necessidade de intervenção imediata.

 

Quanto aos falsos aneurismas, tratam-se geralmente de hematomas cápsulados, cuja forma sacular é idêntica à dos verdadeiros aneurismas.

Infecção

A infecção da FAV indica má técnica asséptica ou higiene deficiente.
De uma forma geral manifesta-se por dor, rubor, calor, tumefação e até escorrência  de pús. A infecção pode levar à:

  • Trombose da FAV
  • Formação de aneurismas
  • Tromboflebite do membro
  • Septicémia ( infecção disseminada por todo o organismo ), sendo a situação mais grave.

A prevenção da infecção faz-se através de uma boa higiene corporal  e através do uso de rigorosa técnica asséptica, aquando do manuseamento dos acessos vasculares
Deve ser iniciada imediatamente  terapia antibiótica sempre que se suspeite minimamente de infecção.
Se a infecção se localiza nos locais de punção ( situação mais frequente ), estes não devem ser utilizados até que a situação reverta.

Baixo débito

O baixo  débito da FAV normalmente está associado a:

  • situações de baixa de volémia, tais como, hipotenção e desidratação.
  • situações de estenose que provoquem obstrução ao fluxo sanguinêo.

O baixo débito para além das complicações intra-dialíticas que ocasiona, como por exemplo a coagulação do circuito extra-corporal, pode levar como já foi referido à trombose da FAV.

Hipertenção venosa

A hipertenção venosa resulta da existência de uma obstrução da drenagem venosa( transporte do sangue para o coração ). Esta  obstrução pode situar-se em vários pontos da veia.

 

No entanto grande parte das vezes,  a obstrução verifica-se na veia sub-clávia (veia profunda de grande calibre que drena o sangue do membro superior e que se situa por detrás da clavicula ).  Esta obstrução é normalmente  consequência de trombose da veia após ter sido submetida a cateterização.  O aparecimento de circulação colateral no respectivo hemitorax superior, é característico da trombose da veia sub-clávia.

 

Dependendo da gravidade da obstrução, pode manifestar-se por:

  • dilatação  das veias do membro sem edema;
  • dilatação das veias  com edema mas sem descoloração cutânea;
  • dilatação das  veias, com edema acentuado, descoloração cutânea e até ulceração da pele. Esta situação é muito grave, podendo levar a perdas irreversíveis.

O tratamento desta situação consiste em recuperar a permeabilidade da veia. Normalmente administram-se anticoagulantes, tais como a Fraxiparina ou tromboliticos, e efectua-se drenagem postural (membro superior elevado), até que a situação reverta.

Sindrome de roubo

Como já se referiu, as artérias conduzem  o sangue a todas as partes do organismo. Quando por alguma razão deixa de existir aporte de sangue às células, estas morrem e instala-se um processo de isquemia e necrose.
Quase todos os orgãos e sistemas, apesar de serem fundamentalmente irrigados por determinada artéria, dispoêm de outras artérias  colaterais que também conduzem o sangue.  Isto significa que em caso de oclusão da artéria, aquele orgão não morre.
No entanto  há orgãos que caso a artéria que os irriga fique ocluida,  o orgão necrosa, como é o caso do rim.
Na presença de uma FAV, não se trata de oclusão arterial mas sim de desvio de sangue destinado a  irrigar a mão. É que o sangue ao atingir a anastomose, parte entra na veia e regressa ao coração e só a outra parte é que vai irrigar as estruturas distais. Apesar de a artéria radial não ser a artéria dominante da mão, existe sempre algum roubo de sangue, sendo geralmente bem tolerado.
Quando se torna sintomático, pode causar graves problemas se medidas não forem tomadas.
Normalmente os sintomas referem-se a mão fria e dormente, unhas cianosadas e atróficas, dor e dificuldade funcional.  Nos casos mais graves,  podem surgir zonas de necrose e até gangrena da mão.
Esta situação pode ser despistada precocemente, através da observação regular do braço da FAV e através da valorização de qualquer queixa que o doente possa apresentar, sugerindo um Sindrome de roubo.
Normalmente efectua-se uma correcção cirúrgica da FAV (diminuição  do lúmen da anastomose) , e se necessário for,  pode-se recorrer à sua laqueação.
O sindrome de roubo é mais frequente nas fistulas do cotovelo, devido ao calibre da artéria braquial.

Insuficiência cardiaca de alto débito

Este tipo de insuficiência cardiaca  surge na sequência de uma FAV de alto débito. Considera-se que uma FAV é de alto débito quando o fluxo através dela é superior a 1500-200ml/m. Normalmente esta situação é mais frequente nas fistulas do cotovelo,  sendo rara com as do punho. O débito é determinado através de Doppler. O alto débito da FAV vai interferir com a dinâmica cardiaca, provocando sobrecarga.

O que é a correcção da FAV?

A correcção da FAV é um procedimento cirúrgico a que se recorre quando existem determinadas complicações, nomeadamente:

  • Sindromes de roubo;
  • Fistulas de alto débito;
  • Fistulas de baixo débito.

A correcção a efectuar depende do tipo de complicação. Geralmente consiste na redução do tamanho da anastomose em situações de fistula de alto débito ou  Sindromes de roubo. Pode ser necessário efectuar uma nova anastomose, utilizando a mesma veia e artéria, um pouco acima da FAV, quando ocorre falência desta.

Que cuidados se devem ter quando se efectua correcção da FAV?

Os cuidados são idênticos aos que se devem ter quando se constroi  uma FAV.  A única excepção,  é que não é necessário aguardar  tempo para que ocorra maturação dos acessos para serem puncionados. Isto porque as veias já se encontram arterializadas  pela anastomose anterior.  
Caso se efectue nova anastomose utilizando os mesmos vasos ou até vasos diferentes, por  exemplo, construção de FAV no cotovelo após falência da FAV do punho, podem também ser puncionados  ambos os acessos desde que se verifique que as veias estão perfeitamente desenvolvidas.  Caso não existam veias desenvolvidas, deve-se então aguardar  o tempo necessário.

O que é a recirculação do acesso?

A recirculação do acesso, consiste basicamente, na entrada de sangue já dialisado de novo na linha arterial. É  um dos factores de má diálise pois o sangue circula em “curto-circuito”, o que impede uma depuração eficaz do sangue sistémico.
A determinação da taxa de recirculação efectua-se através  dos valores de ureia na linha arterial, linha venosa e circulação periférica, ou directamente pela máquina de diálise se estiver equipada para o fazer.
Existe sempre alguma recirculação do acesso, que é aceitável. Se os débitos de sangue forem inferiores a 300 ml/m,  a taxa aceitável é até 10%.  Se os débitos forem superiores, aceita-se até 20%.  De uma forma geral os catéteres  centrais apresentam taxas de recirculação inferiores.
São factores que propiciam taxas de recirculação elevadas:

  • Punções muito próximas.  O ideal seria que o intervalo  entre as punções fosse superior a pelo menos 10 centimetros.
  • Estenose da veia  de entrada. O sangue ao entrar na veia e encontrar uma obstrução ao seu fluxo, é novamente aspirado pela agulha arterial.
  • FAV de baixo débito. A falta de débito propicia a recirculaçao, pois é novamente aspirado o sangue que chega da agulha venosa, já que não existe fluxo de sangue no acesso arterial  e a agulha arterial mantem pressões negativas de aspiração.
  • Altos débitos de sangue. Quando são introduzidos altos débitos, as pressões  geradas na agulha arterial são de tal forma   negativas que propiciam a aspiração de sangue já dialisado.  Isto  acontece, geralmente, em caso de punções muito próximas e/ou presença de estenose  da veia de entrada.

O que é o Sindrome do “sangue negro”?

Este sindrome verifica-se  quando a taxa de recirculação é muito elevada. O sangue torna-se muito escuro ( devido à perda de oxigénio) e muito viscoso ( devido à perda de água).
Se determinarmos o seu pH verificamos que se encontra acidótico, muitas vezes com valores de pH inferiores a 7.

Que cuidados especiais devemos ter ao puncionar os acessos vasculares?

Existem determinados cuidados que são extremamente importantes  pois conduzem à prevenção de complicações imediatas  e/ou tardias.
Assim:

  • Observar cuidadosamente o membro da FAV: verificar o local da anastomose,  pesquisar o frémito, verificar se existe algum sinal de inflamação, etc.
  • Respeitar rigorosamente as normas de assépsia e as precauções universais;
  • O membro  deve ser devidamente lavado com água e antisséptico contendo detergente,  diariamente e antes de ser puncionado.
  • Imediatamente antes da punção, efectuar a antissépsia  dos locais. Utilizar  uma compressa embebida em antisséptico para cada  acesso. Utilizar movimentos circulares do centro para a periferia, formando um circulo de cerca de 10 centimetros de diametro, tendo como ponto central o local a puncionar.
  • Seleccionar o calibre das agulhas de fistula. Este depende do calibre das veias e dos débitos pretendidos.  Crianças são normalmente puncionadas com agulhas 17 G; para débitos inferiores a 300 ml/m, utilizar agulhas 16 G;  débitos superiores a 300 ml/m, utilizar agulhas 15 ou 14 G.
  • Se for necessário utilizar garrote, deve ser pelo mínimo tempo possivel. Este propicia a  formação de hematomas para  além  da trombose da FAV.  Grande parte das vezes o próprio individuo garrota o membro com a mão oposta.
  • A agulha arterial deve estar sempre dirigida para a FAV pois assim obtêm-se melhores débitos de sangue. No entanto a ponta desta agulha deve distar, pelo menos,  3 centimetros  da anastomose.
  • A agulha venosa ou de entrada,  deve  dirigir-se sempre no sentido da corrente sanguinêa, isto é,  em direcção ao coração.  Deve  situar-se o mais distante possivel da agulha arterial, para prevenir  recirculação elevada.
  • Fixar bem as agulhas para que não ocorra a sua exteriorização acidental.
  • Após  serem retiradas as agulhas, no final do tratamento, efectuar uma boa hemostase
  • ( cerca de 10 minutos, pelo menos ). A compressão deve ser efectuada com compressas  esterilizadas, suficientemente forte para evitar a hemorragia mas não em demasia pois propicia a trombose da FAV.
  • Efectuar penso. Podem ser utilizadas compressas esterilizadas e adesivo ou apenas curitas,  durante 6 a 8 horas.

Mais... cuidados a ter com o seu acesso


Todos os direitos reservados (c) - Centrodial S.A. 2014 | É proibida a reprodução do conteúdo, parte ou todo, sem prévia autorização!